Cumplimiento corporativo

El Sistema de Cuidados para la Salud en Niños del St. Mary está comprometido a proveer servicios de calidad que cumplan con todas las leyes federales y estatales. Como beneficiario de los fondos federales del programa de salud, el St. Mary cumple con la Ley Federal de Reducción del Déficit (2005) en nuestras políticas y proporcionando a nuestros empleados, agentes y contratistas toda información detallada con respecto a la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, así como las leyes estatales para prevenir y detectar cualquier fraude, despilfarro o abuso en los programas federales de atención médica.

Ley de Reclamaciones Falsas (Federal y Estado de Nueva York)

La ley federal "The False Claims Act" (FCA), 31 USC §§3279-3733 (Ley contra Reclamaciones Falsas) prohíbe a una persona u organización afirmar con conocimiento de causa falsamente o presentar documentación falsa para recibir un pago o propiedad del gobierno federal, tanto si el pago es recibido directa o indirectamente. Con conocimiento de causa, significa que alguien realmente sabía que su afirmación era falsa, deliberadamente ignoró si la afirmación era falsa o actuó con temerario desprecio por la verdad en la solicitud presentada.

El estado de Nueva York recientemente promulgó la ley del Estado de Nueva York de la Ley de Finanzas, el artículo 13, § § 187-194, State False Claims Act (SFCA) "Ley Estatal contra Reclamaciones Falsas" es muy similar a la FCA Federal. El SFCA prohíbe a una persona u organización afirmar con conocimiento de causa falsamente, presentar documentación falsa o realizar una declaración falsa con el fin de recibir una subvención por parte del Estado o cualquier agencia local.

Ejemplos de Reclamaciones Falsas

Algunos ejemplos de reclamaciones falsas son: presentar una factura falsa por servicios médicos que nunca fueron prestados; presentar una factura por servicios que se proporcionaron en fecha y hora diferentes, o informe falso con el coste final anual para evitar la devolución de fondos médicos que no fueron recibidos.

Penas por violar esta ley

Si la FCA es violada, una persona u organización será multada a pagar entre 5.500 y 11.000 $ por cada solicitud falsa presentada, una multa de hasta tres veces la cantidad total de pérdidas para el gobierno causadas por la falsa solicitud, y se enfrentará a una posible exclusión en la participación de programas financiados por fondos federales.

Una persona u organización declarada culpable por incumplir la SFCA de Nueva York será multada a pagar entre 6.000 y 12.000 $ por cada solicitud falsa presentada, una multa de hasta tres veces la cantidad total de las pérdidas para el gobierno estatal o local causadas por una solicitud falsa, y puede ser requerido que pague el coste de la demanda interpuesta por el gobierno estatal o local.

Recursos Administrativos para Reclamaciones Falsas

La ley de Recursos Administrativos para Reclamaciones Falsas de 1986, 31 USC §§3801-3812, es similar a la FCA en el que se prohíbe la presentación de solicitudes o reclamaciones falsas o fraudulentas al gobierno federal con el fin de recibir un pago o propiedad. Sin embargo, además de las medidas adoptadas por el Departamento de Justicia estadounidense, esta ley permite a una agencia federal de administración, tales como el Departamento de Salud y Servicios Sociales, para llevar a cabo una audiencia e imponer multas de hasta 5500 $ por declaración falsa y multa adicional consistente en el doble de la cantidad reclamada falsamente.

La ley de Servicios Sociales de Nueva York §145-b permite al departamento local de servicios sociales o el estado recupere el dinero de la reclamación falsa presentada al Estado para recibir un dinero gracias a cualquier programa de servicios sociales, entre los que se incluye Medicaid. La ley también permite que el Departamento Estatal de Salud de Nueva York multe a cualquier persona u organización que provee servicios o equipos innecesarios, que facturen por servicios no prestados, o que facture servicios solicitados o prestados por una persona no cualificada o sin licencia. Las penas incluyen multas superiores a 2000 $ para la primera infracción, superiores a 7500 $ para reincidentes y la exclusión del programa si el infractor es un beneficiario de Medicaid.

Leyes Criminales Estatales de Nueva York

El estado de Nueva York tiene varias leyes que hacen que sea un delito menor o un delito grave la obtención de servicios médicos a través de reclamaciones falsas, registros falsos o afirmaciones falsas. Estas leyes incluyen las relacionadas con el dinero o bienes recibidos por programas sociales del gobierno, tal como la Ley de Servicios Sociales § 145, Ley de Servicios Sociales §366-b y el artículo 177 del Código Penal (Fraude por Asistencia Médica). También se incluyen las leyes que prohíben en general, el robo y el fraude, como el artículo 155 del Código Penal (Hurtos), el artículo 175 del Código Penal (Falsas declaraciones por escrito) y el artículo 176 del Código Penal (Fraude a los seguros).

Protección para los denunciantes

Bajo las leyes Federal y Estatal de Reclamaciones Falsas, ambas, la FCA Federal y la SFCA de Nueva York cuentan con disposiciones que permiten a los individuos con conocimiento de primera mano de los fraudes a los fondos estatales presentar una denuncia en nombre del gobierno. Estos individuos son conocidos como denunciantes, y los cargos presentados en nombre del gobierno son llamados cargos "qui tam". Si la demanda tiene éxito, el denunciante puede recibir una porción del dinero recibido por el gobierno.

Cualquier denunciante que presente una demanda en virtud de la FCA Federal o de la estatal SFCA está protegido de ser despedido, descendido, amenazado o acosado ​​por su jefe, como consecuencia de la presentación de la demanda. Si el denunciante cree que él o ella ha sido víctima de represalias, él o ella puede presentar una demanda contra el empleador para ser reincorporado a su posición anterior, recuperar el doble de la cantidad de cualquier pago adeudado, ser pagado con los intereses sobre cualquier pago adeudado y la indemnización por cualquier daño especial que se produjera como resultado de la discriminación.

Bajo las Leyes Laborales de Nueva York

La Ley Laboral de Nueva York §§740-741 también protege a los empleados que observan e informan de cualquier actividades inapropiada o presunta infracción. Un empleador de Nueva York no puede tomar represalias contra cualquier empleado que divulgue o amenace con divulgar actividades ilegales o fraudulentas, que presenta un peligro sustancial o específica para la salud pública o la seguridad. Además, un empleado no puede ser víctima de represalias por negarse a participar en cualquier actividad ilícita. Bajo estas leyes, un empleado debe primero alertar el Sistema de Salud del St. Mary de la presunta violación y proporcionar una oportunidad razonable al St. Mary para investigar y solucionar el problema.

Los empleados que creamos que se han llevado represalias en su contra, puede presentar una demanda civil para su reincorporación o pago del salario adeudado.

Programa de Cumplimiento Corporativo del St. Mary

El St. Mary mantiene un programa de cumplimiento como prueba de nuestro compromiso de operar con el máximo grado de integridad. El Programa de Cumplimiento incluye el Código de Conducta de los empleados, los documentos obligatorios anuales de formación, materiales de orientación en el empleo y las políticas y procedimientos con información detallada sobre la auditoría, el seguimiento y los mecanismos de información para detectar y prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso.

Si eres un socio, personal contratado, vendedor, voluntario o empleado del Sistema de Salud Infantil del St. Mary y/o sus entidades individuales, estás obligado a:

  1. Realizar todas las actividades y obligaciones empresariales con honestidad e integridad de acuerdo con el Código de Conducta del St. Mary.
  2. Siga todas las leyes y reglamentos que se apliquen a sus actividades y obligaciones empresariales, incluidos los requisitos de servicio social del gobierno o de los programas de salud. Estos requisitos generalmente incluyen, pero no se limitan a, el mantenimiento de registros completos y precisos y presentar las reclamaciones completas y precisas para los servicios o equipos médicamente necesarios y realmente prestados.
  3. Ponerse en contacto con un supervisor inmediato, miembro administrativo superior o el Director de Reclamaciones del St. Mary, Christian Martin, en el (718) 281-8587, si tienes conocimiento o sospecha sobre una posible reclamación falsa o cualquier otra infracción.

Las políticas del St. Mary prohíben estrictamente las represalias, en cualquier forma, contra un individuo por informar de buena fe de un delito o sospecha. La represalia está sujeta a medidas disciplinarias, incluyendo el despido o la finalización de la relación comercial con el Sistema de Salud Infantil del St. Mary y cualquiera de sus entidades.

Por favor, ponte en contacto con el Director de Reclamaciones en caso de tener cualquier duda o pregunta. Para obtener información adicional sobre cualquiera de las leyes mencionadas anteriormente, por favor, consulta en la Oficina Estatal de Nueva York al Inspector General de Medicaid (OMIG) en la siguiente dirección web:

http://www.omig.state.ny.us/data/images/stories//relevant_fca_statutes_7307.pdf

Gracias por tu compromiso de mantener nuestros altos estándares éticos y de ayudarnos en nuestros esfuerzos por prevenir y eliminar el fraude, el despilfarro y el abuso en la prestación de nuestros servicios de calidad.

Revisado y distribuido a partir del 28 de septiembre del 2007